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XXX茲向XXX借款新台幣XXX元，並於民國XX年XX月XX日收訖無誤。

茲借用人XXX同意於XX年XX月XX日前返還前揭款項（或自XX年XX月XX日起，以每月為一期，每期還款 元，若有一期未按能按期履行即喪失期限利益，貸與人即得一次請求全部償還）。

恐口說無憑，特立此據為證。

立據人XXX

中華民國 XX年 XX月 XX日

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